Hémophilie et complications articulaires

Connue depuis des temps immémoriaux, les premières descriptions de l’hémophilie apparaissent dans le Talmud de Babylone vers le IVeme siècle de notre ère.
Selon les chiffres publiés par le registre FranceCoag, la France comptait, en 2018, 7 346 personnes atteintes d’hémophilie, dont 2 247 cas sévères.
Si d’aucuns sont informés sur le fait que l’hémophilie est une affection hémorragique héréditaire, savez-vous quelles sont les complications articulaires engendrées ?
Avez-vous déjà entendu parler d’hémarthrose, de synovite ou encore d’arthropathie chronique ? Faites-vous la différence entre l’hémophilie de type A et B ?
Nous faisons un point détaillé sur cette pathologie dont les complications articulaires sont au premier plan des préoccupations de tout patient hémophile.

L’évolution des enjeux de l’hémophilie à travers l’histoire

Si de nos jours les complications articulaires constituent la préoccupation essentielle des patients hémophiles, il n’en fut pas toujours de même.
L’espérance de vie d’un hémophile n’atteignait pas l’âge de 15 ans il y a un siècle, dépassait à peine 30 ans en 1960, avant de briser la barrière des 60 ans en 1980.
Ainsi, l’enjeu essentiel jusque dans les années 60 était bien un enjeu vital, celui de la survie, une grande majorité de patients décédant suite à des complications hémorragiques.
Au fil de l’évolution des connaissances médicales, les techniques de fractionnement du plasma puis la mise sur le marché de concentrés plasmatiques en facteurs VIII ou IX ont permis une augmentation significative de l’espérance de vie des patients, déplaçant les enjeux liés à ce trouble de l’hémostase. L’hémophilie se meut en une maladie chronique induisant diverses complications, au premier rang desquelles une altération ostéocartilagineuse sévère des articulations responsables d’hémarthrose et d’arthropathie chronique.

Quelles sont les causes de l’hémophilie ?

L’hémophilie est une affection hémorragique héréditaire rare, caractérisée par un déficit du facteur de coagulation, lié le plus fréquemment, à une anomalie génétique portée par le chromosome X. Cette pathologie touche donc très majoritairement la gente masculine.
Heureusement peu répandue, l’hémophilie congénitale touche environ 1 homme sur 5000.

Les facteurs de coagulation

Les facteurs de coagulation sont des protéines du sang produites au niveau du foie qui interviennent lors d’évènements traumatiques ou de blessures.
Les différents facteurs de coagulation, en lien avec les plaquettes, permettent la formation d’un caillot qui va arrêter le saignement pour aboutir à une coagulation.
Lorsque l’un de ces facteurs de coagulation, numérotés en chiffre romains de I à XIII fait défaut, la coagulation devient inopérante.

L’hémophilie de type A et B

L’hémophilie est une maladie génétique dont le gêne responsable entraîne l’absence ou la défaillance d’un facteur de coagulation.
Dans l’hémophilie de type A, c’est le facteur VIII qui est en cause, représentant ainsi les cas d’hémophilie les plus fréquents avec 80% des cas, alors que s’agissant de l’hémophilie de type B, c’est le facteur IX qui est absent ou déficitaire.
Le clonage des facteurs VIII et IX responsables de l’hémophilie, au cours des années 80, constitue une avancée majeure concernant la fabrication de ces facteurs de coagulation par le biais du génie génétique.
Qu’elle soit de type A ou B, l’hémophilie se manifeste, en cas de blessure ou de traumatisme profond, par un saignement ininterrompu pouvant aller jusqu’à la perte totale de son sang.
Pour les patients atteints de façon sévère, les saignements ont le plus souvent lieu au sein de l’articulation ou des muscles, provoquant de fortes douleurs.
Ces hémorragies internes répétées vont finir par léser les surfaces osseuses aboutissant à une arthropathie hémophilique invalidante.

Les différents stades de gravité de l’hémophilie

Selon l’importance du déficit en facteur de coagulation, trois groupes faisant état de la sévérité de l’atteinte ont été distingués :
• hémophilie sévère en cas de taux résiduel de facteur VIII ou IX inférieur à 1% (50% des cas) ;
• hémophilie modérée si le taux est compris entre 1 et 5% (10 à 20% des cas) ;
• hémophilie mineure si le taux se situe entre 6 et 30% (30 à 40% des cas).

Quels sont les symptômes de la maladie ?

Alors que les signes des hémophilies A et B sont cliniquement identiques, la pathologie se caractérise par des hémorragies d’autant plus précoces que l’hémophilie est sévère.
Considérant les cas d’hémophilie sévère, les premières hémorragies surviennent très tôt, vers l’âge de 1 an, les saignements se prolongeant de façon prolongée et répétée. Par opposition, les formes mineures d’hémophilie se traduisent par des hémorragies plus rares, le plus souvent dues à des traumatismes ou à une intervention chirurgicale.
Dans les cas d’hémophilie sévère, les saignements intérieurs sont les plus fréquents et surviennent souvent au coeur des articulations, on parle alors d’hémarthrose, forme la plus courante d’hémorragie représentant 80% des cas.
Les articulations les plus fréquemment atteintes sont les chevilles, le genou et les coudes.
A un niveau moindre, les épaules ainsi que les hanches peuvent également être touchées.
L’articulation atteinte est chaude, douloureuse et gonflée.
L’articulation « cible » est définie par des hémorragies récurrentes au sein de la même articulation sur un laps de temps de 6 mois consécutifs.
Les symptômes préfigurant la survenue d’une hémarthrose sont une gêne douloureuse lorsque l’articulation est en mouvement sans autre signe distinctif.

Hémarthrose, synovite et arthropathie chronique

• Hémarthrose ou la complication la plus fréquente de l’hémophilie : une hémarthrose peut être définie comme un épanchement articulaire, constitué de liquide synovial ainsi que d’une quantité variable de sang. Les caractéristiques de l’hémarthrose sont similaires à celles de l’arthrite puisqu’on observe un gonflement articulaire, l’expression d’une douleur accompagnée de chaleur ainsi parfois qu’une limitation constatée dans l’amplitude de l’articulation. L’épanchement articulaire est déterminé par la tuméfaction globale de l’articulation. Facile à diagnostiquer dans le cas du genou puisqu’on ne reconnaît plus le relief de la rotule. L’épanchement du genou n’est pas nécessairement accompagné d’une forte douleur, mais il limite les mouvements de l’articulation concernée.

• L’arthropathie chronique : on touche ici à la notion de la forme chronique de l’atteinte articulaire de l’hémophilie. Il s’agit en fait de la destruction, partielle ou totale, du cartilage, à laquelle une hypertrophie synoviale, le plus souvent non inflammatoire, peut être associée. L’arthropathie chronique comporte des points communs avec l’arthrose tout en ayant quelques particularités permettant de les différencier :
– l’apparition de la maladie chez des enfants ou de jeunes adultes,
– la localisation (chevilles et coude),
– l’importance des remaniements sous-chondraux ainsi que la taille des géodes, ces petites cavités apparaissant au coeur de la trame osseuse.
Contrairement à l’hémarthrose, nous sommes ici en présence d’une atteinte chronique irréversible, parfois responsable de handicaps sévères.
Les cas les plus sérieux peuvent être associés à une déformation de l’axe de l’articulation ou encore des rétractations tendineuses.

• La synovite : elle désigne l’inflammation de la membrane synoviale. Elle est généralement douloureuse, en particulier lorsque l’articulation est en mouvement. Cliniquement, la synoviale aigüe ne présente pas de symptômes spécifiques ce qui la rend délicate à différencier d’une hémarthrose puisqu’elle touche les mêmes articulations. La différence sera donc établie en fonction du contexte et de l’imagerie médicale (échographie et IRM).

L’apport de l’imagerie médicale : échographie et IRM

L’échographie
Quel que soit le type d’atteinte, l’échographie constitue l’examen de référence dans la pathologie articulaire de l’hémophile, ceci en raison de de sa facilité de mise en oeuvre, notamment auprès des enfants.
Lors de situations aigües, l’échographie permet de distinguer hémarthrose et synovite, guidant ainsi vers la prise en charge appropriée.
En outre, la sensibilité de cet examen permet d’étudier le cartilage, l’os périarticulaire et la synoviale. Il sera ainsi possible de confirmer ou d’infirmer l’hypertrophie de la synoviale.

L’IRM
Tout comme l’échographie, l’IRM permet d’obtenir de nombreuses informations sur le cartilage et la synoviale mais permet également une analyse performante de l’os sous-chondral.

Comment poser le diagnostic de l’hémophilie ?

Le diagnostic de l’hémophilie s’établit très simplement grâce à une analyse de sang. Il suffit d’étudier les facteurs de coagulation, comme nous l’avons vu précédemment, les hémophiles de type A sont déficients en facteur VIII et les hémophiles de type B en facteur IX. Les résultats obtenus permettront également de déterminer le degré de gravité de la maladie (voir plus haut le paragraphe consacré aux différents stades de gravité de l’hémophilie).

Prise en charge et traitement de l’hémophilie

Depuis le début des années 90, le traitement des patients souffrant d’hémophilie repose sur une injection intraveineuse de protéines de coagulation recombinantes fabriquées grâce au génie génétique.
Le patient souffrant d’hémophilie de type A recevra une correction du déficit en facteur VIII alors que le patient atteint d’hémophilie B recevra pour sa part des facteurs IX.
Ce traitement substitutif doit idéalement être administré en prévention, précédemment à la survenue des saignements.
Cette correction en facteurs de coagulation appropriés s’avère très efficace dans la prévention des lésions articulaires et ce, même si le suivi contraignant, son risque infectieux significatif et son coût élevé représentent des obstacles non négligeables à la mise en oeuvre de ce traitement.
S’agissant des facteurs de coagulation VIII ou IX, trois types de traitements de substitution sont actuellement disponibles sur le marché :
• La première catégorie regroupe des produits plasmatiques provenant du sang humain puis purifiés pour garantir une sécurité accrue.
• La seconde catégorie propose des recombinants issus du génie génétique mais contenant certaines composantes d’origine humaine.
• Enfin la troisième catégorie de produits recombinants provient exclusivement du génie génétique sans aucune présence de dérivés plasmatiques humain.
La prise en charge physique de l’hémophilie est essentielle lors d’une phase aigüe afin de limiter la douleur, l’objectif étant essentiellement antalgique.
Concernant la prise en charge de patients en phase chronique, elle est également primordiale. En effet à ce stade, les lésions ostéocartilagineuses sont irréversibles et la prise en charge médicamenteuse par antalgique souvent insuffisante.
Différentes mesures devront donc être mises en place comme un renforcement musculaire en kinésithérapie, une surveillance du poids du patient, la pratique d’une activité physique adaptée et régulière…

Les complications éventuelles de l’hémophilie

Outre les saignements articulaires, de nos jours, la complication principale de l’hémophilie réside dans l’apparition d’un inhibiteur. De quoi s’agit-il ?
Lors de l’administration d’un traitement substitutif en facteur de coagulation, 15 à 30% des hémophiles A sévères et 3 à 5% des hémophiles B sévères également, développent des anticorps anti facteurs de coagulation VIII ou IX ce qui a pour conséquence de rendre le traitement inefficace. La recherche de ces anticoagulants circulants (ACC) est systématique lors des bilans biologiques.
S’il reste envisageable d’utiliser des doses de FAH plus importantes ou d’autres agents spécifiques, le risque hémorragique est alors majeur et les atteintes articulaires possiblement plus sérieuses parmi ces patients.
Cette prise en charge complexe doit être réalisée dans un Centre de ressource et compétence en hémophilie (CRC) multidisciplinaire associant des rhumatologues, des rééducateurs fonctionnels, des chirurgiens orthopédiques ou encore des kinésithérapeutes.

Ce qu’il faut retenir

Les traitements substitutifs évoqués s’administrent soit :
• en prévention avec une série d’injections régulières pour les patients atteints d’hémophilie à un stade modéré à sévère ;
• en cas d’évènement hémorragique, le traitement doit alors être administré aussitôt que possible après la survenue de l’accident, que ce soit pour traiter le saignement mais aussi afin de prévenir les séquelles.
Les patients hémophiles doivent également respecter certaines interdictions telles que :
• les anticoagulants et l’aspirine qui a tendance à fluidifier le sang,
• les injections intramusculaires,
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
• la prise de température rectale,
• les contentions circulaires complètes,
• l’acide acétylsalicylique et ses dérivés.

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